삼성생명, 자회사 활용 '암보험금 부지급' 셀프 손해사정

[증권경제신문=김하영 기자] 삼성생명(032830, 대표 전영묵) 자회사 삼성생명서비스손해사정(대표 한진섭, 이하 삼성생명손해사정)이 삼성생명에 유리하게 암보험금 심사업무를 수행한 사실이 드러났다. 

9일 금융당국에 따르면 금융감독원은 최근 삼성생명손해사정에 경영유의 4건과 개선사항 1건을 통보했다. 

삼성생명손해사정은 삼성생명으로부터 위탁받은 업무인 조사(사고 사실 확인 및 보험금 추산)와 심사(조사 내용에 따라 보험금 지급 여부 결정)를 수행하면서 구체적인 업무처리 기준을 마련하지 않고 있었다. 

또 해당 업무 수행 시 필요한 참고자료 등에 대한 사내교육 및 전파도 미흡해 동일한 사안에 대해서도 담당자에 따라 보험금 지급 여부 등에 대한 손해사정 결과가 달라질 우려가 있었다. 

특히 삼성생명손해사정의 지난 2015년부터 2019년 상반기 중 암입원 보험금 청구 심사건에 대한 표본점검 결과, 대부분의 사례에서 삼성생명의 ‘암입원 보험금 화해 가이드라인’과 결과적으로 동일한 판단이 이뤄졌던 것으로 나타났다. 

일부 심사 담당자는 심사업무를 수행할 때 해당 가이드라인을 활용했는데, 가이드라인은 기본적으로 요양병원 입원에 대해 보험금 부지급을 전제로 하고 있었다. 

금감원은 “업무 담당자에 따라 보험금 지급 여부 등에 대한 손해사정 결과가 달라지거나 업무가 불공정하게 이루어지지 않도록 판례 등의 내용을 충실히 반영해 구체적인 업무처리 기준을 마련할 필요가 있다”고 지적했다. 

삼성생명이 지분 99.78%를 보유하고 있는 삼성생명손해사정은 삼성생명의 보험금 지급 심사업무를 사실상 전담해 왔다. 삼성생명 보험 가입자가 보험금 지급을 청구하면 삼성생명손해사정이 손해액을 산정하고 보험금 지급 여부를 판단하는 구조다. 

보험사가 자회사를 통해 ‘셀프 손해사정’을 하는 행위는 국정감사 때마다 논란이 되고 있다. 

국회 정무위원회 소속 더불어민주당 홍성국 의원이 금감원으로부터 제출받은 자료에 따르면 2020년 상반기 국내 빅3 생명보험사(삼성생명·교보생명·한화생명)는 손해사정 위탁수수료의 100%(831억원)를 자회사에 지급한 것으로 나타났다. 

한편 삼성생명은 암보험금 미지급 문제로 가입자들과 수년째 갈등을 겪고 있다. 갈등의 원인은 보험약관에 기재돼 있는 ‘암의 직접치료’에 요양병원 입원비를 포함할 것인지 여부에 있다. 약관에는 암의 직접치료를 목적으로 한 입원에 한해 보험금을 지급한다고 돼 있는데, 직접치료에 대한 정의가 모호하고 약관에도 구체적으로 명시되지 않아 보험사와 가입자 간에 분쟁이 생긴 것.  

이와 관련된 사례에 대해 지난 2020년 9월 대법원은 삼성생명의 손을 들어줬다. 그러나 금감원은 삼성생명의 암보험금 미지급 문제를 기초서류 기재사항(보험약관) 준수 의무 위반으로 판단하고 최근 ‘기관경고’ 중징계를 내렸다.